Disput

Das unbekannte Wesen

Der Gesundheitsfonds. Seine Idee hat etwas mit Gerechtigkeit zu tun

Von Frank Spieth

Selten hat das gesundheitspolitische Jahr so turbulent begonnen wie 2008. In allen Medien war unisono das Entsetzen über die Ergebnisse einer Studie eines kleinen Instituts groß. Das Münchner Institut für Gesundheitsökonomik hatte prognostiziert, dass nach der Einführung des Gesundheitsfonds zum 1. Januar 2009 Beitragssatzerhöhungen bei vielen Krankenkassen die Folge sein werden.

Niemand ist für hohe Beiträge, schon gar nicht öffentlich. Für viele politische Akteure war diese Medienkampagne also eine willkommene Gelegenheit, gegen den Gesundheitsfonds zu wettern.

Handwerk, Vertreter von Wirtschaft und Gewerkschaften, Krankenkassen und nicht nur große Teile der Opposition, sondern auch einige Koalitionspolitiker sprachen sich öffentlichkeitswirksam als Bewahrer bezahlbarer Beitragssätze gegen den Fonds aus.

Diese große Einigkeit in der Ablehnung mag die unterschiedlichsten Motive haben: Entweder man will aus fachlichen oder interessengeleiteten Gründen tatsächlich keinen Fonds oder man glaubt die Mär von den durch den Fonds steigenden Beitragssätze und will sich durch die pauschale Ablehnung des unpopulären Fonds selbst populär machen.

Bei diesem Feuerwerk an Kritik geht eines unter: Unter den sonstigen Rahmenbedingungen, die die Regierung im Gesundheitswesen setzt, braucht es gar keinen Gesundheitsfonds, damit die Beiträge steigen. Das geht auch ganz ohne: Im letzten Jahr haben 81 Prozent der Kassen die Beitragssätze erhöht, nur neun Prozent haben sie gesenkt. 2006 lag der Beitragssatz durchschnittlich bei 14,2 Prozent, im Jahr 2007 bei 14,8 Prozent.

Es ist nicht der Fonds, der schuld ist an Erhöhungen der Beitragssätze. Für einzelne Kassen betrachtet mag das am Ende zutreffen, systemisch gibt es jedoch ganz andere Gründe für Beitragssatzsteigerungen: Den Bundeszuschuss aus Steuermitteln an die Krankenkassen, für den Rosarot-Grün im Einvernehmen mit Schwarz eigens die Tabaksteuer erhöht hatte, hat die jetzige Regierung von 4,2 auf 2,5 Milliarden Euro zusammengestrichen. Bei den Medikamenten hat es die Regierung nicht geschafft, einen Preisstopp herbeizuführen. Die Ausgaben der Krankenkassen für Arzneimittel und Impfstoffe sind von Januar bis November 2007 um 8,5 Prozent gegenüber dem Vorjahreszeitraum gestiegen, teilte die Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände mit. Drei Prozentpunkte kommen alleine durch die Mehrwertsteuererhöhung zusammen, die auch in anderen Bereichen des Gesundheitswesens Milliarden kostet. Die Steigerung der Arzneimittelkosten findet in erster Linie bei den patentgeschützten Medikamenten statt. Während die patentfreien sogar günstiger wurden, stiegen die Kosten der Kassen für patentgeschützte Medikamente zweistellig.

Alle diese Mehrkosten und Mindereinnahmen sind von der Regierung politisch gewollt oder wären zumindest beeinflussbar und sorgen für höhere Beitragssätze – mit oder ohne Fonds.

Der Fonds ist das Herzstück des GKV-(Gesetzliche Krankenversicherung)Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG), des als »Gesundheitsreform« bekannten größten gesundheitspolitischen Regierungs- und Koalitionsprojektes in dieser Legislatur.

Die Tatsache, dass viele Menschen gar nicht genau wissen, was sich hinter dem Begriff »Gesundheitsfonds« verbirgt, dass ebenso viele Menschen aber hinter dem Begriff »Gesundheitsreform« nichts Gutes vermuten, weiß die Bild-Zeitung geschickt zu nutzen. »Stoppt die Gesundheitsreform« wird da getitelt. Der hinter der Schlagzeile folgende Artikel fordert aber »nur« das Ende des Fonds und kritisiert kein einziges anderes Element des GKV-WSG.

An diesem Gesetz gäbe es viele Regelungen zu kritisieren: Da gibt es die Chronikerregelung, nach der chronisch Kranke, die vor ihrer Krankheit keine medizinisch fragwürdige Früherkennungsuntersuchung mitmachen wollten, finanziell bestraft werden sollen. Da gibt es die Selbstverschuldensregelung, die die Entsolidarisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vorantreiben soll. Da gibt es Wahltarife, nach denen Junge, Gesunde und Gutverdienende entlastet und Alte, Kranke und Schlechtverdienende belastet werden. All diese Regelungen werden auch die Leserschaft der Bild-Zeitung mehr belasten als der Fonds.

Dennoch weiß die Bild-Zeitung ganz genau, was sie tut. Um eine Bürgerversicherung einführen zu können, wäre ein Gesundheitsfonds notwendig. Genau die Bürgerversicherung wollen die Bild-Zeitung und neoliberale politische Akteure verhindern. Politiker, die linke Positionen vertreten wollen, sollten daher zurückhaltend sein, die Idee eines Gesundheitsfonds zu verteufeln. Die pseudologische Bild-Kette »Gesundheitsfonds ist gleich Gesundheitsreform ist gleich böse« mag zwar breite Zustimmung aus dem Bauch heraus genießen, ist aber dennoch falsch. Natürlich sind Beitragssatzerhöhungen zu kritisieren, natürlich auch die vielen falschen Weichenstellungen des GKV-WSG, und natürlich sollten auch gerade Linke die Tatsache kritisieren, dass es auch trotz des Regierungsfonds weiterhin keine nachhaltige Reform auf der Einnahmeseite geben wird. Aber noch mal: Schuld an den Beitragssatzerhöhungen ist nicht der Fonds.

Die Idee des Gesundheitsfonds hat stattdessen etwas mit republikweiter Gerechtigkeit zu tun: Bislang legen die 219 Kassen einzeln die Beitragssätze fest und bieten alle fast identische Leistungen. Das hat zur Folge, dass die Menschen je nach Region und Branche ganz unterschiedliche Sätze für dieselben Leistungen bezahlen. Diese Unterschiede haben jedoch nur wenig damit zu tun, ob die Kassen gut oder schlecht wirtschaften, wie ständig erzählt wird. Nein, das hat mit der Versichertenstruktur zu tun, also ob viele Kranke oder viele Gesunde bei einer Kasse sind.

Die derzeitigen Ungleichheiten sind groß: Ist man Mitglied der AOKplus, wohnt also in Thüringen oder Sachsen, muss man nur 13,8 Prozent zahlen, ist man hingegen in Berlin, dem Saarland oder in Mecklenburg-Vorpommern AOK-versichert, zahlt man 16,7 Prozent, bei der IKK Direkt nur 13,3 Prozent – bei gleichen Leistungen. Dieser Unsinn kann nur mit einem Gesundheitsfonds beendet werden. Der Fonds sammelt von jedem den gleichen Beitragssatz ein, der dann auf die Kassen verteilt wird.

Soweit die Theorie, jetzt zur konkreten Umsetzung des Fonds: Ein neuer Risikostrukturausgleich zwischen den einzelnen Kassen, der dann auch die Krankheiten der Menschen einbezieht, wird geschaffen, soll aber nach der Einschätzung von Experten nicht ausreichen. Daher würden dann die Kassen mit vielen Kranken weiterhin mehr belastet werden als die Kassen mit vielen Gesunden. Gerade große Versorgerkassen werden schon bei der Einführung des Fonds nicht ausreichend Gelder vom Fonds zugewiesen bekommen, um ihre Kranken versorgen zu lassen. Folge: Die Kassen müssen Zusatzbeiträge erheben, die sich schädlich auf die Konkurrenzsituation der Kasse auswirken, und werden erhebliche Sparpotenziale suchen und Leistungen kürzen, wo es nur geht. Die Zusatzbeiträge zahlen alleine die Arbeitnehmer, die Arbeitgeber werden aus der Solidarität entlassen. Verschiedene Beiträge nach Kassen, Regionen und Branchen werden also auch bei dem Regierungs-Fonds de facto bestehen bleiben.

Vorgesehen ist, dass mit der Zeit immer mehr Kassen Zusatzbeiträge erheben müssen. Da die Beitragseinnahmen des Fonds, die bei gleichem Beitragssatz nur proportional zu den Erwerbseinkommen wachsen, nicht mit den absehbar höheren Kostensteigerungen im Gesundheitswesen Schritt halten werden, sind immer mehr Zusatzbeiträge programmiert. Der paritätisch von Arbeitnehmer und Arbeitgeber finanzierte Anteil muss nach dem Gesetz erst dann erhöht werden, wenn die Einnahmen nur noch 95 Prozent der Ausgaben decken. Per Gesetz sollen die Kassen also chronisch unterfinanziert werden.

Jeglicher Vorstellung von Gerechtigkeit widerspricht folgende Regelung: Der Zusatzbeitrag darf die Versicherten zwar nur mit maximal einem Prozent belasten; von Menschen mit einem Einkommen unter 800 Euro dürfen die Kassen in jedem Fall acht Euro als Mindestbetrag ohne Einkommensprüfung verlangen. Die Schwächsten zahlen also anteilig mehr!

Dennoch hat eine Kasse mit vielen Geringverdienern einen strukturellen Nachteil, was die Jagd der Kassen auf Gutverdiener weiter begründen könnte: Da Geringverdiener wenig Zusatzbeiträge zahlen, müssen die Kassen mit vielen Geringverdienern höhere Zusatzbeiträge verlangen, Kassen mit vielen Gutverdienern können sich niedrige Zusatzbeiträge leisten. Das Jahresgutachten des Sachverständigenrates 2007/08 hatte auf diese absurde Konsequenz hingewiesen: Der Zusatzbeitrag einer Kasse müsse umso höher sein, je mehr ihrer Mitglieder von der Überforderungsregelung betroffen sind.

Ich prognostiziere und fürchte gleichzeitig, dass bei einigen Kassen die 95 Prozent Fondszuweisungen plus die Zusatzbeiträge in einigen Jahren nicht mehr ausreichen werden, um die notwendigen Ausgaben zu decken. Das kann auch früher sein, als viele jetzt denken. Dann ist es gut möglich, dass, wie schon bei den Beratungen vor einem guten Jahr von der CDU/CSU gefordert, die Belastungsgrenze von einem Prozent fällt. Damit würde die Parität noch weiter aufgeweicht.

Der richtige Weg zu einem gerechten und leistungsfähigen Gesundheitswesen liegt in der notwendigen Reform der Einnahmeseite. Es muss eine solidarische und soziale Bürgerversicherung geschaffen werden, in die alle nach ihrer Leistungsfähigkeit eingebunden sind. So wäre für alle ein günstiger Beitragssatz von zehn Prozent möglich – die Abschaffung der unsozialen Zuzahlungen schon eingerechnet.

Frank Spieth ist Bundestagsabgeordneter und Gesundheitspolitischer Sprecher der Fraktion DIE LINKE.

frank.spieth@bundestag.de