Disput

Eine strategische Frage

Wie es gelingen kann, im Gesundheitswesen die soziale Infrastruktur zu erhalten und den demografischen Wandel zu bewältigen

Von Benjamin Hoff und Daniel Rühmkorf

Die Gesundheitspolitik ist wieder einmal in aller Munde. Während auf der einen Seite die Bundesregierung zu Lasten des Solidarprinzips in der gesetzlichen Krankenversicherung allein den Versicherten die steigenden Kosten des Gesundheitswesens aufbürden will, werden auf der anderen Seite immer wieder schwerwiegende Mängel in der Gesundheitsversorgung beklagt. Die Probleme sind dabei sehr unterschiedlich: In ostdeutschen Flächenländern fehlen Haus- und Fachärzte. Erste Landkreise in Brandenburg melden Unterversorgung in der hausärztlichen Versorgung. Dazu ist jeder dritte niedergelassene Arzt über 60 Jahre alt und wird in den nächsten zehn Jahren in den Ruhestand gehen. Die wohnortnahe Gesundheitsversorgung gerät in Gefahr. In Großstädten wie Berlin, München, Frankfurt am Main und Hamburg besteht auf die Stadt gesehen eine mehr als ausreichende Arztdichte. Doch dort, wo gesetzlich Versicherte und sozial Schwache wohnen, fehlen Ärzte und Psychotherapeuten, da diese sich dort sammeln, wo Privatpatienten und Selbstzahler wohnen. Während im gut situierten Berliner Stadtteil Charlottenburg-Wilmersdorf eine Psychotherapeutenversorgung von 400 Prozent besteht, schaut das arme Neukölln auf einen Versorgungsgrad von rund 30 Prozent. Dies wird zu Recht als Zwei-Klassen-Medizin wahrgenommen.

Angesichts fehlender Haus- und Fachärzte im ländlichen Raum verschwimmen die Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Krankenhäuser investieren in medizinische Versorgungszentren. Aber Krankenhäuser in ländlichen Regionen müssen verkleinert bzw. umstrukturiert werden, da die Inanspruchnahme vollstationärer Leistungen rückläufig ist. Berlin gibt zwar ca. 90 Millionen Euro pro Jahr für Krankenhausbaumaßnahmen aus. Doch davon werden 30 Millionen Euro jährlich für die Tilgung früherer Schulden ausgegeben. Damit steht zu wenig Geld zur Verfügung.

Für uns als Gesundheitsstaatssekretäre in zwei rot-rot regierten Bundesländern ist die Suche nach Lösungen für diese Probleme nicht nur Alltagsgeschäft, sondern eine unmittelbar strategische Frage. Wie gelingt es, unter extrem restriktiven Rahmenbedingungen, wie unter anderem knappen öffentlichen Kassen und einer großen Eigenständigkeit der Akteure, im Gesundheitswesen die soziale Infrastruktur zu erhalten oder auszubauen und den demografischen Wandel zu bewältigen? An der Antwort darauf entscheidet sich auch der Gebrauchswert der LINKEN als Partei für den Alltag, nicht nur für den Wahltag.

Nachfolgend soll am Beispiel der Region Berlin-Brandenburg gezeigt werden, wie diese Herausforderungen zu bewältigen sind.

Ausgangspunkt unseres Handelns ist die Feststellung, dass die gesundheitliche Versorgung Teil der öffentlichen Daseinsvorsorge ist. Dabei gilt: Im ganzen Bundesgebiet sollen gleichwertige Lebensbedingungen herrschen. Ob Stadtzentrum oder Peripherie: Gesundheitsversorgung in angemessener Entfernung und guter Qualität ist zu gewährleisten. Zudem wollen wir gute und gesunde Arbeitsbedingungen für die Beschäftigten, familiengerecht und tariflich entlohnt.

Da die Gesundheitsversorgung selbst durch niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser in privater, freigemeinnütziger und öffentlicher Trägerschaft wahrgenommen wird, also nicht-staatlich, besteht die Hauptaufgabe der Länder in der Bedarfsplanung. Dabei handelt es sich keineswegs um einen Papiertiger – im Gegenteil. Durch diese Bedarfsplanung der Kassenarztsitze und Krankenhauskapazitäten setzen wir als Länder den Rahmen, in dem die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung erfolgt. Damit werden auch dem Wettbewerb der Anbieter von Gesundheitsleistungen enge Grenzen gesetzt. Denn ohne diese Planung und Aufsicht der Landesgesundheitsbehörden würden die Kosten des Gesundheitssystems aus dem Ruder laufen, regionale Ungleichheiten sich verschärfen, die Leistungen der Versicherungen (noch) undurchschaubarer werden. Gleichzeitig würden zunehmend Menschen ohne gesundheitliche Versorgung bleiben.

Wir sehen dabei aber auch, dass die bisherigen Planungen für Praxen und Krankenhäuser viele Defizite haben: Zwischen dem ambulanten, stationären, therapeutischen, rehabilitativen und pflegerischen Bereich klaffen tiefe Gräben. Neben den Problemen in den jeweiligen Sektoren schadet die unzureichend aufeinander abgestimmte Versorgung oftmals den Patientinnen und Patienten und treibt die Kosten in die Höhe. Die einseitige Ausrichtung auf eine akut behandelnde Medizin vernachlässigt eine dringend notwendige Verbesserung der Versorgung von chronisch Kranken. Deutschland gibt Milliarden für Medikamente, aber viel zu wenig Geld für Prävention und Gesundheitsförderung aus. Um Krankheiten erst gar nicht entstehen zu lassen, haben wir zum Beispiel in der Hauptstadt die »Berliner Initiative Gesunde Arbeit« (BIGA) gegründet. In dem Bündnis aus Sozialpartnern, Kranken- und Unfallkassen sowie dem Landesarbeitsschutzamt erarbeiten wir seit über zwei Jahren konkrete Maßnahmen für die gesundheitsgerechte Gestaltung von Arbeitsbedingungen.

Krankenhäuser haben seit jeher eine große Bedeutung. Sie sind wichtige Gesundheitseinrichtungen und vielfach große Arbeitgeber. Berlin verfügt mit Vivantes über das größte deutsche kommunale Krankenhausunternehmen und mit der Charité über das größte Universitätsklinikum. Beide zusammen haben einen Anteil von über 40 Prozent an den rund 21.000 Krankenhausbetten. Aber Krankenhäuser stiften auch lokale Identität; wahrscheinlich weiß jeder, in welchem Krankenhaus er geboren wurde. Die Landeskrankenhausplanung ist deshalb ein wichtiges Instrument der Gestaltung einer bedarfsgerechten, flächendeckenden und wohnortnahen Krankenversorgung. Integrierte Versorgung, also die Verknüpfung von ambulanter und Krankenhausbehandlung, einschließlich der Rehabilitation, ist das Modell, an dem wir die Krankenhausentwicklung ausrichten. Allerdings verhindern Egoismen und unterschiedliche Finanzierungstöpfe der ambulanten und stationären Versorgung, dass im Sinne einer integrierten Versorgung gedacht und gehandelt wird. Die Trennung der Krankenhausbudgets von dem Budget für ambulante medizinische Behandlung führte zu ständigen Verteilungskämpfen. Statt des Nebeneinanders von Über-, Unter- und Fehlversorgung wollen wir künftig regionale Gesundheitsbudgets einführen und die starren Grenzen auflösen. Regionalbudgets müssen sich auf die gesamte Behandlungskette beziehen. Die Krankenkassen stellen ein Globalbudget pro Versicherten/Patienten zur Verfügung, und die Leistungserbringer, also Ärzte und Krankenhäuser, können dann entsprechend ihres Aufwandes im Sinne der Patienten Anteile dieses Budgets erhalten. Uns sind weitere strukturelle Fehlanreize ein Dorn im Auge. Bessere Prävention könnte Arztkontakte reduzieren. Scheininnovationen und Einflussnahme der Pharmavertreter auf die Ärzte direkt sowie Provisionen für Ärzte, die Patienten an Krankenhäuser vermitteln, sind unnötige Kostentreiber im Gesundheitswesen.

Landeskrankenhausplanung heißt jedoch zunehmend auch, dafür zu sorgen, dass öffentliche Krankenhäuser erhalten bleiben. Seit den 90er Jahren sind Gesundheitseinrichtungen in den Fokus von Kapitalgesellschaften gerückt. Das Geschäft mit der Gesundheit ist lukrativ. Kommunen mit knappen Kassen privatisieren ihre Krankenhäuser. Die Folgen: Ausstieg aus Tarifverträgen für die Beschäftigten, Patienten beklagen fehlende pflegerische und ärztliche Betreuung, ganze Regionen geraten in die Gefahr, in der Krankenhausversorgung von dem Wohl eines Monopolisten abhängig zu werden. Bereits 2007 wurden über 30 Prozent der Krankenhäuser privat betrieben. Kommunen besitzen nur noch 32 Prozent, die frei-gemeinnützigen Träger einen Anteil von 38 Prozent.

Wir stellen zufrieden fest, dass medizinische Versorgungszentren (MVZ) den Gedanken der Polikliniken der DDR wieder aufleben lassen. Mit Erfolg: Verschiedene medizinische Fachrichtungen arbeiten unter einem Dach, um eine Versorgung der kurzen Wege und geringen Wartezeiten zu ermöglichen. Der große Erfolg hat sie jedoch auch für kapitalorientierte private Krankenhausunternehmen interessant gemacht. Dort dominiert dann ein rein ökonomisches Verständnis vom MVZ als »Profitcenter«. Die von uns angestrebte Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung kann unter diesen Bedingungen die Ökonomisierung der gesundheitlichen Versorgung in noch größerem Maße bedeuten.

Um dies zu verhindern, ist die Re-Kommunalisierung öffentlicher Güter kein Thema allein für den Energie-, sondern auch für den Gesundheitssektor.

Als rot-rote Landesregierungen ist es uns wichtig, die Gewährleistung der gesundheitlichen Versorgung nicht nur zu garantieren, sondern auch zu einem wesentlichen Teil in die Hand zu nehmen. Dazu dient die Einflussnahme auf das Versorgungsgeschehen.

Für Brandenburg bedeutet eine zukunftsfähige Gesundheitsplanung, die ländliche Infrastruktur mit zentralen Klinikstandorten und sektorenübergreifenden Versorgungsstrukturen zu unterstützen sowie die gesundheitliche Versorgung neu zu organisieren: Nicht mehr der Arzt in dörflicher Praxis mit Lebensmittelpunkt vor Ort, sondern angestellte Ärztinnen und Ärzte verschiedener Fachrichtungen werden tageweise in den Dörfern ihre Sprechstunde abhalten. Eine Gemeindeschwester wird die Patientenanfragen entgegennehmen, Termine für die Sprechstunde vergeben bzw. zu einer Behandlung im nächsten Klinik-MVZ raten. In Brandenburg und in Berlin wird künftig je nach Notwendigkeit genauer überlegt werden, ob in jedem Fall eine ärztliche Behandlung angezeigt ist. Eine Vielzahl von Heilberufen steht zur Verfügung, um delegierte ärztliche Leistungen zu erbringen. Damit erfahren nichtärztliche Berufe eine auch im internationalen Vergleich notwendige Aufwertung.

Es zeigt sich also, dass die demografische Entwicklung einerseits sowie die begrenzten öffentlichen Ressourcen andererseits nicht unlösbare Probleme darstellen, sondern auch neue Chancen eröffnen. Um diese zu nutzen, ist jedoch eine dauerhafte Finanzierung dieses Systems notwendig. Die solidarische Bürgerversicherung, in die alle einzahlen, ist deshalb unser Ziel. Dann können auch die Leistungen der Kassen einheitlich, umfassend und wirtschaftlich sein.

Dr. Daniel Rühmkorf (Brandenburg) ist Arzt, Prof. Dr. Benjamin-Immanuel Hoff (Berlin) ist Sozialwissenschaftler. Beide sind als Staatssekretäre für Gesundheit, Umwelt und Verbraucherschutz tätig.